Roel en Hennie van Maarseveen B.V.
Roel en Hennie van Maarseveen Assurantiën B.V.

Wijzingsformulier Moderne Motorfiets Verzekering

Informatie

De onderdelen met een * zijn verplicht om in te vullen.

Wijzigingsformulier Moderne Motorfiets Verzekering

Dit formulier laat u een wijziging doorvoeren met betrekking tot de moderne motorfiets verzekering.

Gegevens Verzekeringnemer  
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Huisnummer *
Postcode (1234AB) *
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
 
Polisnummer *
   
Type verzekering * Moderne Motorfiets Verzekering
   
Type wijziging * Motor Gegevens
Dekking Gegevens
Beide Gegevens
   
Ingangsdatum wijziging (DD-MM-JJJJ) *
   
Dekking Gegevens
Huidige Dekking *
(Vul uw huidige dekking in.) 		WA
WA + beperkt casco
WA + casco 2500
WA + volledig casco
   
Gewenste Dekking *
(Vul de gewenste dekking in.) 		WA
WA + beperkt casco
WA + casco 2500
WA + volledig casco
   
Gegevens Oude Motorfiets
Merk
Kenteken (BC-12-DE)
   
Gegevens Nieuwe Motorfiets
Merk
Type
Kenteken (BC-12-DE)
Meldcode
(Deze is te vinden op het tenaamstellingsgedeelte van uw kentekenbewijs.)
CC-inhoud
Vermogen (kW)
Gewicht (kg)
Bouwjaar
   
Extra Gegevens Nieuwe of Bestaande Motorfiets
 Onderstaande gegevens hoeven niet ingevuld te worden, als de dekking alleen WA betreft.
Waarde accessoires €
Omschrijving Accessoires
Dagwaarde €
Oorspronkelijke cataloguswaarde €
Is er een ART-goedgekeurd slot van tenminste Klasse 4 of hoger aanwezig op de motor? Ja
Nee
Is er een SCM-goedgekeurd alarm aanwezig op de motor? Ja
Nee
Kilometrage *
 Tot 8.000 km
Tot 12.000 km
Meer dan 12.000 km
Ongewijzigd
 
Opzittendenverzekeringen
Ongevallenverzekering voor opzittenden
Kapitaaluitkering per opzittende bij blijvende invaliditeit of overlijden of kledingschade.
(Premie € 27,50)
Geen opzittenden verzekering
Geen wijziging
   
Algemene Ongevallenverzekering (geldig voor motor en auto)
Gezinsongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 69,50)
Persoonlijke ongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 64,50)
Geen ongevallen verzekering
Geen wijziging
   
Rechtsbijstand
Verhaalsrechtsbijstand verzekering
(Premie € 20,40)
Algemene Gezinsrechtbijstand verzekering
(Premie vanaf € 55,--)
Geen rechtsbijstand
Geen wijziging
   
Winterstop
(Periode van 15 december tot 1 maart. Geeft 10% premie korting.)
   
Betalingstermijn *
Let op: de premie wordt iets verhoogd als de premie niet per jaar betaald wordt. (Tot 5%, bij betaling per maand.)		 per jaar
per half jaar
per kwartaal
per maand
ongewijzigd
 
Opmerkingen

De onderdelen met een * zijn verplicht om in te vullen.

Door op de knop "Volgende >" te klikken, wordt u doorgestuurd naar een bevestigingsscherm, ter controle van de gegevens.

disclaimer | Diensten Advieswijzer | contact
Versie 2.3.0.0 100406
Voor deze website is een minimale resolutie van 1024x768 aanbevolen.
©2005-2010 Roel en Hennie van Maarseveen Assurantiën B.V.