LET OP: Met dit formulier geeft u ons opdracht een aanvullende verzekering af te sluiten bij de huidige motorrijtuigverzekering of u vraag meer informatie aan waarop wij met u contact zullen opnemen.
LET OP: U kunt via dit formulier NIET de verzekering rechtstreeks bij de maatschappij afsluiten. Met het onderstaande formulier kunt u uw keuze doorgeven aan ons.
LET OP: Met dit formulier kunt u NIET een aanvullende verzekering afmelden of laten vervallen. Dit kunt u doen via de daarvoor bestemde formulieren in de Wijziging Service.
LET OP: Indien u twee keer geen interesse / geen wijziging invult, verzoeken wij u dit formulier OOK op te sturen.
LET OP: Ik ben op de hoogte van en ga akkoord met de inhoud van de verkorte dienstwijzer. |
| Gegevens |
| Voorletters * |
|
| Tussenvoegsel |
|
| Achternaam * |
|
| Huisnummer * |
|
| Postcode (1234AB) * |
|
| Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) * |
|
Telefoonnummer *
(bij voorkeur het nummer waarop u het makkelijkst bereikbaar bent) |
|
| E-mailadres * |
|
| |
|
| Aanvullende Verzekering |
| Maak uw keuze: |
Ik wil graag meer informatie met betrekking tot een aanvullende verzekering(en).
Ik wil graag (een) aanvullende verzekering(en) afsluiten en heb genoeg informatie hierover ontvangen uit bijvoorbeeld een eventuele mailing. |
| |
|
Kies het object waarop de aanvullende verzekering van toepassing dient te zijn:
(Graag per polisnummer een nieuw formulier invullen. Bij een verzamelpolis is dit niet nodig.) |
auto (personenauto, kampeerauto, bestelwagen)
motorfiets
bromfiets |
| |
|
Polisnummer *
(Vul hier het polisnummer in van de betreffende verzekering.)
|
|
Kenteken (BC-12-DE) of (12-BCD-3) *
(Vul hier het kenteken in van het voertuig dat verzekerd staat op de verzekering met het opgegeven polisnummer. Indien het een verzamelpolis betreft, dan volstrekt één kenteken.) |
|
| |
|
Rechtsbijstand verzekering
(De verhaalsrechtsbijstand / verhaalsservice is een aanvullende verzekering die deskundige juridische bijstand verleend om meestal alleen materiële schade terug te vorderen na een verkeersongeval met het verzekerde motorvoertuig.)
(De rechtsbijstand motorrijtuigen geeft dekking voor een groot aantal voorvallen die voortvloeien uit het gebruik van een motorrijtuig, zoals bijvoorbeeld het verhalen van materiële en immateriële schade, inname rijbewijs en in beslagname van motorrijtuig.)
Meer informatie over de algemene ARAG gezinsrechtsbijstand verzekering vindt u door op de link te klikken. |
geen interesse / geen wijziging
verhaalsrechtsbijstand / verhaalsservice
rechtsbijstand motorrijtuigen
algemene ARAG gezinsrechtsbijstand ** |
| |
** Voor deze optie wordt eerst een aanvraagformulier opgestuurd |
| |
|
Ongevallen verzekering
(De ongevallen in- of opzittenden verzekering is een aanvullende verzekering die schadevergoeding geeft bij blijvende invaliditeit en overlijden, als de verzekerde(n) een verkeersongeval krijg (krijgen) met het verzekerde motorvoertuig. Ook kleding- en helmschade kunnen hier ondervallen. Dit verschilt per maatschappij.)
(De SVI is een uitgebreidere vorm. Hier wordt de daadwerkelijk geleden schade vergoed na een verkeersongeval, zoals inkomstenverlies, medische kosten. Ook smartegeld is mogelijk.)
(De verkeersschadeverzekering is een verzekering die het hele gezin optimaal verzekert als inzittenden van auto, tram en trein in vrijwel alle verkeerssituaties. Geldt niet voor de bromfiets of motorfiets.)
Meer informatie over de algemene gezinsongevallen verzekering vindt u door op de link te klikken. |
geen interesse / geen wijziging
ongevallen in- of opzittenden
schadeverzekering in- of opzittenden (SVI)
verkeersschadeverzekering
algemene gezinsongevallen ** |
| |
** Voor deze optie wordt eerst een aanvraagformulier opgestuurd |
| |
|
| Ingangsdatum (DD-MM-JJJJ) * |
|
| |
|
| Opmerkingen |
|
| |
|
| Ik ben op de hoogte van en ga akkoord met de inhoud van de verkorte advieswijzer. * |
Ik ben op de hoogte en ga akkoord. |
| |
|
