Wijzigingsformulier Bromfietsverzekering

Informatie

De onderdelen met een * zijn verplicht om in te vullen.

Dit formulier laat u een wijziging doorvoeren met betrekking tot een moderne bromfiets verzekering, klassieke bromfietsverzekering of verzamelpolis.
(Met dit formulier kunt u maximaal vijf bromfietsen toevoegen/afvoeren in het geval van een verzamelpolis. Om meer bromfietsen toe te voegen, of af te voeren, kunt u een nieuw formulier invullen (maak in dit geval gebruik van het veld "Volgnummer").)
Sinds 1 januari 2007 kunt u per jaar maximaal vijf keer een wijzigingsformulier verzenden.

Gegevens verzekeringnemer
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Huisnummer *
Postcode (1234AB) *
Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) *
Telefoonnummer *
E-mailadres *

Polisnummer * (Gelieve één formulier te gebruiken per polisnummer.)

Volgnummer (Heeft u meer dan vijf bromfietswijzigingen, dan vult u op het volgende formulier 'Volgnummer 2' in.)

Ingangsdatum wijziging (DD-MM-JJJJ) *

Type verzekering * Bij de verzamelpolis kunt u sinds 1 januari 2007 maximaal vijf wijzigingen doorvoeren per polis per jaar.	Moderne Bromfiets Verzekering Klassieke Bromfiets Verzekering Hobby Bromfiets Verzamelpolis

Bromfiets wijzigingen De gegevens die ingevuld moeten worden, worden per optie automatisch weergegeven indien uw browser dit ondersteund.
1 Type wijziging *	Bromfiets Erbij Bromfiets Eraf Bromfiets Geschouwd
Merk *
Type *
Kenteken (BC-123-D of 1-BCD-23) *
Meldcode * (Deze is te vinden op het tenaamstellingsgedeelte van uw kentekenbewijs.)
Framenummer of Identificatienummer *
Bouwjaar *
Opmerkingen

2 Type wijziging	Bromfiets Erbij Bromfiets Eraf Bromfiets Geschouwd
Merk
Type
Kenteken (BC-123-D)
Meldcode
Framenummer of Identificatienummer
Bouwjaar
Opmerkingen

3 Type wijziging	Bromfiets Erbij Bromfiets Eraf Bromfiets Geschouwd
Merk
Type
Kenteken (BC-123-D)
Meldcode
Framenummer of Identificatienummer
Bouwjaar
Opmerkingen

4 Type wijziging	Bromfiets Erbij Bromfiets Eraf Bromfiets Geschouwd
Merk
Type
Kenteken (BC-123-D)
Meldcode
Framenummer of Identificatienummer
Bouwjaar
Opmerkingen

5 Type wijziging	Bromfiets Erbij Bromfiets Eraf Bromfiets Geschouwd
Merk
Type
Kenteken (BC-123-D)
Meldcode
Framenummer of Identificatienummer
Bouwjaar
Opmerkingen

De onderdelen met een * zijn verplicht om in te vullen.

Door op de knop "Volgende >" te klikken, wordt u doorgestuurd naar een bevestigingsscherm, ter controle van de gegevens.

disclaimer \| Diensten Advieswijzer \| contact	Versie 2.3.0.0 100406
Voor deze website is een minimale resolutie van 1024x768 aanbevolen.
©2005-2010 Roel en Hennie van Maarseveen Assurantiën B.V.

Roel en Hennie van Maarseveen Assurantiën B.V.