| Gegevens Verzekeringnemer |
|
| Voorletters * |
|
| Tussenvoegsel |
|
| Achternaam * |
|
| Huisnummer * |
|
| Postcode (1234AB) * |
|
| Geboortedatum (DD-MM-JJJJ) * |
|
| Telefoonnummer * |
|
| E-mailadres * |
|
| |
| Polisnummer * |
|
| |
|
| Type verzekering * |
Klassieke Auto Verzekering
|
| |
|
| Type wijziging * |
Auto Gegevens
Dekking Gegevens
Beide Gegevens
|
| |
|
| Ingangsdatum (DD-MM-JJJJ) * |
|
| |
|
| Dekking Gegevens |
Huidige Dekking *
(Vul uw huidige dekking in.)
|
WA
WA + volledig casco
|
| |
|
Gewenste Dekking *
(Vul de gewenste dekking in.)
|
WA
WA + volledig casco
|
| |
|
| Gegevens Oude Auto |
| Merk |
|
| Kenteken (BC-12-DE) of (12-BCD-3) |
|
| |
|
| Gegevens Nieuwe Auto |
| Merk |
|
| Model / Uitvoering |
|
| Kenteken (BC-12-DE) of (12-BCD-3) |
|
Meldcode
(Deze is te vinden op het tenaamstellingsgedeelte van uw kentekenbewijs.) |
|
| Bouwjaar |
|
| Huidige kilometerstand |
|
| |
|
| Is de auto APK-goedgekeurd? |
Ja
Nee |
| |
|
Extra Gegevens Nieuwe of Bestaande Auto
Onderstaande gegevens hoeven niet ingevuld te worden, als de dekking alleen WA betreft.
|
| Waarde accessoires |
€ |
| Omschrijving accessoires |
|
| Taxatiewaarde |
€ |
| Is er een SCM-goedgekeurd alarm aanwezig op de auto? |
Ja, klasse 1
Ja, klasse 2
Ja, klasse 3
Ja, klasse 4
Ja, klasse 5
Nee
|
Kilometrage *
|
Tot 5.000 km
Tot 7.500 km
Ongewijzigd
|
| |
Inzittendenverzekeringen
|
Schadeverzekering voor inzittenden
Vergoedt de werkelijk geleden schade tot € 200.000,-- bij blijvende invaliditeit of overlijden.
(Premie € 24,--) |
Schadeverzekering voor inzittenden
Vergoedt de werkelijk geleden schade tot € 400.000,-- bij blijvende invaliditeit of overlijden.
(Premie vanaf € 34,50) |
|
Geen inzittenden verzekering |
|
Geen wijziging |
| |
|
Algemene Ongevallenverzekering (geldig voor motor en auto)
|
Gezinsongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 69,50)
|
Persoonlijke ongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 64,50)
|
|
Geen ongevallen verzekering |
|
Geen wijziging |
| |
|
Rechtsbijstand
|
Verhaalsrechtsbijstand verzekering
(Premie € 20,40) |
Algemene Gezinsrechtbijstand verzekering
(Premie vanaf € 55,--) |
|
Geen rechtsbijstand |
|
Geen wijziging |
| |
|
Betalingstermijn *
Let op: de premie wordt iets verhoogd als de premie niet per jaar betaald wordt. (Tot 5%, bij betaling per maand.) |
per jaar |
| |
| Opmerkingen |
|
