Roel en Hennie van Maarseveen B.V.
Roel en Hennie van Maarseveen Assurantiën B.V.

Offerteformulier Moderne Motorfiets Verzekering

Informatie

De onderdelen met een * zijn verplicht om in te vullen. Ontbreekt zo'n gegeven, dan kunnen wij geen offerte opmaken.

Uw e-mailadres moet volledig worden ingevuld.

Offerteformulier Moderne Motorfiets Verzekeringen

Gegevens Verzekeringsnemer
Voorletters *
Achternaam *
Geslacht Man Vrouw
Adres *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Ingangsdatum
Duur Twaalf maanden doorlopend
   
Gegevens Motor
Merk *
Type *
Kenteken *
Meldcode *
Bouwjaar *
Cylinderinhoud * cc
Vermogen * kW
Gewicht * kilo
Waarde accessoires
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.)
Omschrijving Accessoires
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.)
Dagwaarde
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.)
Oorsprongelijke cataloguswaarde
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.)
Is er een ART-goedgekeurd slot van tenminste Klasse 4 of hoger aanwezig op de motor?
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.)
Ja Nee
Is er een SCM-goedgekeurd alarm aanwezig op de motor?
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.)
Ja Nee
Kilometrage per jaar * Tot 8.000 km
Tot 12.000 km
Meer dan 12.000 km
   
Gewenste Dekking  
Dekking * Alleen WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco
WA + casco 2500
Vrijwillig hoger eigen risico, van
   
Opzittendenverzekeringen
Ongevallenverzekering voor opzittenden
Kapitaaluitkering per inzittende bij blijvende invaliditeit tot € 10.000,-- of overlijden tot € 5.000,-- of kledingschade tot € 500,--.
(Premie €.25,00)
Schadeverzekering voor opzittenden
Vergoedt de werkelijk geleden schade tot € 50.000,-- bij blijvende invaliditeit of overlijden.
(Premie € 35,--)
   
Algemene Ongevallenverzekering (geldig voor motor en auto)
Gezinsongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 69,50)
Persoonlijke ongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 64,50)
   
Rechtsbijstand
Verhaalsrechtsbijstand verzekering
(Premie variërend tussen € 14,50 tot € 27,--)
Algemene Gezinsrechtbijstand verzekering
(Premie vanaf € 55,--)
   
Winterstop
(Periode van 15 december tot 1 maart. Geeft 10% premie korting. )
   
Bonus/malusregeling
Aantal schadevrije jaren *
Dit moet u aantonen met een officiële no-claim verklaring,
die wordt afgegeven als u bij de huidige verzekering de polis beëindigt.
Als er geen verklaring volgt, dan "geen" invullen.
jaren
   
Aanvullende Gegevens Bestuurder / Verzekeringnemer
Aantal jaar in bezit van een motorrijbewijs * jaren
Totaal aantal schuldschadegevallen de afgelopen 5 jaar * schuldschades
Is van u en/of de regelmatige bestuurder het rijbewijs ingetrokken gedurende de laatste 5 jaar? * Ja Nee
Zijn er medische omstandigheden die van invloed kunnen zijn op het besturen van het motorrijtuig? * Ja Nee
   
Betalingstermijn * jaar halfjaar
kwartaal maand
   
Opmerkingen
   

De onderdelen met een * zijn verplicht om in te vullen. Ontbreekt zo'n gegeven, dan kunnen wij geen offerte opmaken.

Door op de knop "verzenden" te klikken verstuurd u alle ingevulde ingevulde informatie naar Roel en Hennie van Maarseveen Assurantiën B.V. Met deze gegevens zal zorgvuldig worden omgegaan.
Door op de knop "verzenden" te klikken vraagt u een offerte aan, niet een verzekering.

disclaimer | Diensten Advieswijzer | contact
Versie 2.3.0.1 100407
©2005-2014 Roel en Hennie van Maarseveen Assurantiën B.V.