| Gegevens Verzekeringsnemer |
| Voorletters * |
|
| Achternaam * |
|
| Geslacht |
Man
Vrouw |
| Adres * |
|
| Huisnummer * |
|
| Postcode * |
|
| Woonplaats * |
|
| Geboortedatum * |
|
| Telefoonnummer * |
|
| E-mailadres * |
|
| Ingangsdatum |
|
| Duur |
Twaalf maanden doorlopend |
| |
|
| Gegevens Motor |
| Merk * |
|
| Type * |
|
| Kenteken * |
|
| Meldcode * |
|
| Bouwjaar * |
|
| Cylinderinhoud * |
cc |
| Vermogen * |
kW |
| Gewicht * |
kilo |
Waarde accessoires
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
€
|
Omschrijving Accessoires
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
|
Dagwaarde
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
€
|
Oorsprongelijke cataloguswaarde
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
€
|
Is er een ART-goedgekeurd slot van tenminste Klasse 4 of hoger aanwezig op de motor?
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
Ja
Nee |
Is er een SCM-goedgekeurd alarm aanwezig op de motor?
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
Ja
Nee |
| Kilometrage per jaar * |
Tot 8.000 km
Tot 12.000 km
Meer dan 12.000 km |
| |
|
| Gewenste Dekking |
|
| Dekking * |
Alleen WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco
WA + casco 2500 |
|
Vrijwillig hoger eigen risico, van |
€ |
| |
|
| Opzittendenverzekeringen |
Ongevallenverzekering voor opzittenden
Kapitaaluitkering per inzittende bij blijvende invaliditeit tot € 10.000,-- of overlijden tot € 5.000,-- of kledingschade tot € 500,--.
(Premie €.25,00) |
Schadeverzekering voor opzittenden
Vergoedt de werkelijk geleden schade tot € 50.000,-- bij blijvende invaliditeit of overlijden.
(Premie € 35,--) |
| |
|
| Algemene Ongevallenverzekering (geldig voor motor en auto) |
Gezinsongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 69,50) |
Persoonlijke ongevallen met aanvullende auto/motor-in/opzittendendekking
(Premie € 64,50) |
| |
|
| Rechtsbijstand |
Verhaalsrechtsbijstand verzekering
(Premie variërend tussen € 14,50 tot € 27,--) |
Algemene Gezinsrechtbijstand verzekering
(Premie vanaf € 55,--) |
| |
|
Winterstop
(Periode van 15 december tot 1 maart. Geeft 10% premie korting. ) |
| |
|
| Bonus/malusregeling |
Aantal schadevrije jaren *
Dit moet u aantonen met een officiële no-claim verklaring,
die wordt afgegeven als u bij de huidige verzekering de polis beëindigt.
Als er geen verklaring volgt, dan "geen" invullen. |
jaren |
| |
|
| Aanvullende Gegevens Bestuurder / Verzekeringnemer |
| Aantal jaar in bezit van een motorrijbewijs * |
jaren |
| Totaal aantal schuldschadegevallen de afgelopen 5 jaar * |
schuldschades |
| Is van u en/of de regelmatige bestuurder het rijbewijs ingetrokken gedurende de laatste 5 jaar? * |
Ja
Nee |
| Zijn er medische omstandigheden die van invloed kunnen zijn op het besturen van het motorrijtuig? * |
Ja
Nee |
| |
|
| Betalingstermijn * |
jaar
halfjaar
kwartaal
maand |
| |
|
| Opmerkingen |
|
| |
|
