| Gegevens Verzekeringsnemer |
|
| Voorletters * |
|
| Achternaam * |
|
| Geslacht |
Man
Vrouw |
| Adres * |
|
| Huisnummer * |
|
| Postcode * |
|
| Woonplaats * |
|
| Geboortedatum * |
|
| Telefoonnummer * |
|
| E-mailadres * |
|
| Ingangsdatum |
|
| Duur |
Twaalf maanden doorlopend |
| |
|
| Gegevens Auto |
|
| Merk * |
|
| Type * |
|
| Kenteken * |
|
| Gewicht auto * |
kg |
| Laadvermogen |
kg |
| Bouwjaar * |
|
| Brandstof * |
Benzine
Diesel
LPG |
| |
|
| Waarde accessoires |
€
|
| Omschrijving Accessoires |
|
| Oorspronkelijke Cataloguswaarde (inclusief accessoires) |
€
|
| Dagwaarde (inclusief accessoires) |
€
|
| |
|
| Aantal schadevrije jaren met de auto opgebouwd * |
jaren |
| No-Claim Percentage * |
% |
Is er een SCM-goedgekeurd alarm aanwezig in de auto? *
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
Ja
Nee |
| |
|
| Jaarkilometrage * |
tot 12.000 kilometer
tot 20.000 kilometer
onbeperkt |
| Welke dekking wenst u voor de auto? * |
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco |
| |
|
| Gegevens Motorfiets |
|
| Merk * |
|
| Type * |
|
| Cylinderinhoud * |
cc |
| Vermogen * |
kW |
| Bouwjaar * |
|
| |
|
Waarde accessoires
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
€
|
Omschrijving Accessoires
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
|
Dagwaarde (inclusief accessoires)
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
€
|
Oorspronkelijke Cataloguswaarde (inclusief accessoires)
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
€
|
Is er een ART-goedgekeurd slot van tenminste Klasse 4 of hoger aanwezig op de motor?
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
Ja
Nee |
Is er een SCM-goedgekeurd alarm aanwezig op de motor?
(Hoeft niet ingevuld te worden bij alleen WA-dekking.) |
Ja
Nee |
| |
|
| Aantal jaar in bezit van een motorrijbewijs * |
jaren |
| |
|
| Aantal schadevrije jaren met de motor opgebouwd * |
jaren |
| No-Claim Percentage * |
% |
| Hoeveel kilometer rijdt u ongeveer per jaar op de motor? * |
km per jaar |
| Welke dekking wenst u voor de motor? * |
WA
WA + beperkt casco
WA + basis casco
WA + casco 2500
WA + volledig casco |
|
Wilt u een vrijwillig verhoogd eigen risico? |
€
|
| |
|
| Winterstop |
|
Wilt u een winterstop op de polis?
(10% korting op de premie) |
Ja
Nee |
| |
|
| Rechtsbijstand |
|
Verhaalsrechtbijstand als aanvulling op motorrijtuigverzekering
(premie variërend tussen € 26,-- en € 27,50) |
Verhaalsrechtbijstand voor auto
Verhaalsrechtbijstand voor motor
Verhaalsrechtbijstand voor beide voertuigen |
Gezinsrechtbijstand
(premie € 55,-- - rechtsbijstand voor alle voertuigen en alle inwonende gezinsleden bij verkeelsdeelname) |
Gezinsverkeersrechtbijstand |
| |
|
| Ongevallen inzittenden en Schade in/opzittenden |
|
Ongevallen-inzittendenverzekering als aanvulling op motorrijtuigverzekering voor overlijden en blijvende invaliditeit.
(premie variërend tussen € 12,50 en € 38,50) |
Ongevallen-inzittenden voor auto |
Schadeverzekering-in/opzittenden als aanvulling op motorrijtuigverzekering
(premie variërend tussen € 27,50 en € 55,-- - werkelijke schade, geen smartegeld) |
Schadeverzekering inzittenden voor auto |
|
Schadeverzekering opzittenden voor motor |
|
Schadeverzekering in/opzittenden voor beide voertuigen |
|
Ongevallen-inzittenden en schade-inzittenden verzekering tezamen voor uitsluitend auto |
Algemene Ongevallenverzekering
(premie variërend van € 32,-- tot € 59,-- voor gezinsdekking)
(Deze verzekering dekt beide de ongevallen-inzittenden en de schadeverzekering-in/opzittenden.) |
Algemene Ongevallenverzekering |
| |
|
| Overig |
|
Schades gedurende de laatste vijf jaar *
(Opgave van datum, schuldvraag, en dergelijke.)
(Alleen als u schades heeft gehad.) |
|
| Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld geweest? |
Ja
Nee |
| Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld geweest wegens alcoholmisbruik? |
Ja
Nee |
Heeft u ooit een rijontzegging gehad? |
Ja
Nee |
Heeft u ooit een intrekking rijbewijs gehad? |
Ja
Nee |
| Is aan u een aangevraagde willekeurige verzekering wel eens geweigerd? |
Ja
Nee |
| |
|
| Betalingstermijn * |
jaar
halfjaar
kwartaal
maand |
| |
|
| Opmerkingen |
|
| |
|
